Fallbeschreibung:

Am 13. März 2001 die Vereinigten Staaten in Augusta, Georgia BP AMOCO - Polymerfabrik (im Folgenden gekennzeichnet als das Augusta wurden drei Arbeitskräfte der Fabrik in der Abdeckung des offenen Endes mit heißer Schmelze das Plastikprozeßreservoir im Prozess getötet, ist der Grund, dass sie nicht wussten, dass es einen Druck im Reservoir, Teil des Bolzens gibt, der unten die Seitenverkleidung von plötzlichem kommt und gespuckte heiße Schmelzgetötete Plastikarbeitskräfte und ausgestoßene der Rohrleitungsabbruch der Energie nahe gelegene, vom Rohr der heißen Flüssigkeit gebrannt entgehend, verursachte das Feuer.

Fallanalyse:

Wenn jemand Wartung oder andere Arbeit um die Ausrüstung oder auf der Ausrüstung erledigt, wird die Energiequelle der Ausrüstung versehentlich begonnen, die den Leuten Verletzungen verursacht. Deshalb zu brechen ist notwendig, einen Verschluss und/das Fallverfahren (LOTO) herzustellen zum der Energiequelle abzuschneiden, um persönliche Sicherheit zu schützen.

Dieser Unfall ist auch das Ergebnis des Fehlens mehreren Prozesssicherheitsmanagementelemente. Zum Beispiel sind Prozesssicherheitshinweise (PSI) nicht perfekt, ist Änderungsmanagement (MOC) nicht komplett, ist Prozessgefahrenanalyse (PHA) unzulänglich, Unfall und versuchter Systemfehler der Untersuchung (Nanometer), und Angestellte ermangeln das notwendige Training.

Die Arbeitskräfte konnten mit der vorhandenen Unternehmenspolitik der Aussperrung/der Umbau--heraus und Ausrüstungszerlegung (LOTO) einwilligen weil nicht das blockierte Abflussrohr auf dem Polymerwiederaufnahmebehälter sie an der Bestätigung des Vorhandenseins des Drucks im Behälter verhinderte. Das devicebreaker spezifiziert nicht was zu tun, wenn Sicherheitsmaßnahmen nicht getroffen werden. Am Tag des Vorfalls und während der Routineproduktion, bestimmten die Verfahren der Firma und die der Arbeitsschutz(osha)-Ausrück-/-tagoutregelungen Agentur, dass der Polymerwiederaufnahmebehälter ohne Druck unmöglich war. Das kurierte Polymer verstopft den Abfluss, der benutzt wird, um sich zu vergewissern, dass es keinen Druck im Behälter gibt. In diesem Fall, gab es keine Anforderung für Verwaltungsbericht und Ermächtigung, und trotz des Mangels an absoluter Bestätigung, dass es keinen Druck im Behälter gab, fuhren die Arbeitskräfte fort, die Behälterabdeckung zu öffnen.

Fallerfahrung:

Wann immer die folgenden Situationen auftreten, hat der Angestellte korrekte Durchführung der Aufgaben und Rechte schließen off-/onprogramm (LOTO) zu und werden für seine korrekte Anwendung verantwortlich sein: Bedarf, irgendein Teil Ihres Körpers oder einen Standort nah an der Ausrüstung zu setzen, die Ausrüstung kann unerwartete Bewegung, Freigabe produzieren der gespeicherten Energie, belastetes Stromsystem oder wird Gase, Flüssigkeiten freigeben, oder andere Substanzen verursachen möglicherweise dem Personal Schaden. Eine einfache Beschreibung dieser Regeln ist, dass, wenn Sie irgendein Teil Ihres Körpers in oder nahe eines gefährlichen Gerätes setzen, Sie die Quelle der Fähigkeit zuerst lokalisieren und zuschließen müssen.